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各縣區(qū)醫(yī)保部門，機關各科室、直屬各單位，全市定點醫(yī)藥機構：

為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱“門診慢特病”）及普通門診統(tǒng)籌診療行為，強化基金監(jiān)管，保障參保人員合法權益，切實維護醫(yī)保基金安全有效運行，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第 735 號）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 2 號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 3 號）以及省、市有關文件精神，結合我市實際，現(xiàn)就加強全市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病及普通門診統(tǒng)籌診療行為監(jiān)督管理有關事項通知如下。                                                                                                                                       

一、定點醫(yī)藥機構門診診療用藥的規(guī)范要求

（一）全市定點醫(yī)療機構及“雙通道”定點零售藥店須按照《安徽省定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》及《安徽省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》約定，嚴格核實門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌就診人員信息，校驗參保人員的醫(yī)保憑證，積極引導就診參保人員使用人臉識別等手段進行醫(yī)保登記結算，避免冒名就診情況出現(xiàn)。如參保人員因特殊情況無法現(xiàn)場就診購藥的，需由其親屬攜帶其身份證明及病人相關材料為其辦理醫(yī)保結算，定點醫(yī)藥機構須認真核實代辦人信息并做好相關記錄，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（二）門診慢特病患者的診療需嚴格圍繞鑒定通過的慢特病病種病情治療需要開展診療和用藥，且藥品與診療、耗材均需符合醫(yī)保政策支付范圍。與鑒定通過的慢特病病種無關的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材及輔助類滋補類的藥品不得納入門診慢特病支付范圍。

（三）醫(yī)保醫(yī)師應在接診門診患者時規(guī)范書寫門診病歷或門診電子病歷，記錄患者病情狀況和檢查化驗結果，按規(guī)定開具處方或電子處方。門診慢特病長期處方的處方量一般在1個月；對于病情穩(wěn)定的門診慢特病患者可適當延長處方量，最長不超過3個月。普通門診統(tǒng)籌的處方量一般控制在7天內，開具的藥品、檢查項目需與其當次就診疾病治療相關聯(lián)。

（四）門診慢特病需使用中醫(yī)理療的，須按照《淮南市基本醫(yī)療保險關于規(guī)范康復、理療及中醫(yī)適宜技術治療基金使用管理暫行辦法》（淮醫(yī)保發(fā)〔2020〕52號）文件要求規(guī)范開展中醫(yī)理療，并按照文件要求做好理療記錄，理療記錄材料需妥善保管。

（五）定點醫(yī)藥機構須對門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌的相關醫(yī)保政策進行內部培訓和廣泛宣傳，同時強化內部管理。

二、定點醫(yī)藥機構不得出現(xiàn)以下行為

（一）門診慢特病

1.超病種范圍診療。門診慢特病患者的診療需嚴格圍繞其申報的慢特病病種，根據(jù)其病種的病情治療需要開展診療和用藥，如超出其病種病情的治療需要，則不允許按照門診慢特病的待遇類型進行結算。

2.超劑量開藥。我市門診慢特病的治療劑量一般為1個月，若病情穩(wěn)定且用藥固定的慢特病患者，可以延長至3個月，定點醫(yī)藥機構在對門診慢特病患者診療過程中，不允許超劑量開展治療。

3.違反醫(yī)保限制范圍開展診療。定點醫(yī)藥機構在開展診療服務過程中，需重點注意醫(yī)保限制范圍的診療，嚴格按照限制范圍進行醫(yī)保支付。

4.冒名使用醫(yī)保憑證就診購藥。嚴格核實門診慢特病就診購藥患者身份信息，避免門診慢特病患者將自己的相關醫(yī)保憑證借給他人使用。一旦確定他人冒名使用門診慢特病患者憑證的，需上報至醫(yī)保行政管理部門，未上報或配合冒名者造成基金損失的，則屬于違規(guī)違法行為。

5.通過非法渠道收購門診慢特病患者的藥品。

（二）普通門診統(tǒng)籌

1.超當次就診疾病病情范圍診療。門診統(tǒng)籌患者的治療需嚴格圍繞其當次就診疾病，根據(jù)其疾病的病情治療需要開展診療和用藥，如超出其病情的治療需要，不允許按照門診統(tǒng)籌的待遇類型進行結算。

2.超劑量開藥。我市普通門診治療劑量一般為7天，定點醫(yī)藥機構在對普通門診患者治療過程中，不允許超劑量開展治療。

3.違反醫(yī)保限制范圍開展診療。定點醫(yī)藥機構在開展診療服務過程中，需重點注意醫(yī)保限制范圍的診療，嚴格按照限制范圍進行醫(yī)保支付。

4.冒名使用醫(yī)保憑證就診購藥。嚴格核實普通門診就診購藥患者身份信息，避免普通門診統(tǒng)籌患者將自己的有關醫(yī)保憑證借給他人使用。一旦確定他人冒名使用普通門診統(tǒng)籌患者憑證的，需上報至醫(yī)保行政管理部門，未上報或配合冒名者造成基金損失的，則屬于違規(guī)違法行為。

5.收集、滯留參保人員的醫(yī)保憑證。

6.通過非法渠道收購普通門診統(tǒng)籌患者的藥品。

三、參保人員不得出現(xiàn)以下行為

（一）門診慢特病

1.門診慢特病患者在治療時需根據(jù)自己的慢特病病種病情需要接受治療，對于明顯超出自身病情治療需要的應予以拒絕。

2.門診慢特病患者購藥時應根據(jù)本人的實際需要購買一定劑量藥品，一般購藥的治療劑量為1個月，若病情穩(wěn)定且用藥固定可延長至3個月的劑量。門診慢特病患者應主動拒絕定點醫(yī)藥機構為其超劑量開藥。

3.門診慢特病患者不得突破個人單個病種的年度限額進行診療購藥。

4.門診慢特病患者不得將自己的就醫(yī)憑證轉借他人使用。一旦確定其將自己的就醫(yī)憑證轉借他人并造成醫(yī)保基金損失的，將根據(jù)基金損失情況依法追究相關人員法律責任。

5.門診慢特病患者不得將通過門診慢特病就診渠道購買的藥品出售或轉贈他人。

（二）普通門診統(tǒng)籌

1.普通門診統(tǒng)籌患者在治療時需根據(jù)當次就診病情需要接受治療，對于明顯超出自身病情治療需要的應予以拒絕。

2.普通門診就醫(yī)患者購藥時應根據(jù)本人的實際需要購買一定劑量藥品，普通門診統(tǒng)籌治療劑量一般為7天。普通門診統(tǒng)籌患者應主動拒絕定點醫(yī)藥機構為其超劑量開藥。

3.普通門診統(tǒng)籌患者不得將自己的就醫(yī)憑證轉借他人使用。一旦確定其將自己的就醫(yī)憑證轉借他人并造成醫(yī)保基金損失的，將根據(jù)基金損失情況依法追究相關人員法律責任。

4.普通門診統(tǒng)籌患者不得將通過普通門診統(tǒng)籌就診渠道購買的藥品出售或轉贈他人。

四、各級醫(yī)療保障部門須強化管理責任

（一）市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門要加強門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門須加強門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌管理內控制度建設，完善病種認定、待遇支付、費用結算、申訴處理等管理措施，加強對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理（其中，市醫(yī)保中心負責監(jiān)督管理市轄四區(qū)所有定點醫(yī)藥機構門診慢特病診療行為、二級及以上定點醫(yī)療機構及門診統(tǒng)籌定點藥店的普通門診統(tǒng)籌診療行為，以及對市轄四區(qū)所有定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理；市轄四區(qū)醫(yī)保局負責對其轄區(qū)內一級及以下定點醫(yī)療機構普通門診統(tǒng)籌診療行為的監(jiān)督管理；壽縣、鳳臺縣、潘集區(qū)、毛集實驗區(qū)醫(yī)保部門負責對其轄區(qū)內所有定點醫(yī)藥機構門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌診療行為以及醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理）。優(yōu)化經(jīng)辦服務管理體系，確保業(yè)務經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質高效。

（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)《安徽省定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》和《安徽省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》負責對定點醫(yī)藥機構進行協(xié)議管理，強化對兩定醫(yī)藥機構的的日常管理和年度考核。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構要強化醫(yī)保門診醫(yī)療保障基金審核工作，充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對門診醫(yī)療保障基金使用情況進行全覆蓋審核，并根據(jù)實際情況開展門診醫(yī)療保障基金專項稽核，將審核和稽核發(fā)現(xiàn)線索及處理情況及時上報各級醫(yī)保行政監(jiān)管部門。對新增定點醫(yī)藥機構，要加強日常指導和檢查，守好基金支付第一道關口。

（四）市、縣（區(qū)）基金監(jiān)管部門要將定點醫(yī)藥機構門診醫(yī)療保障基金使用情況列為醫(yī)保基金監(jiān)督檢查常規(guī)內容，建立完善投訴舉報制度，通過現(xiàn)場抽查、突擊檢查等方式，常態(tài)化開展定點醫(yī)藥機構門診醫(yī)療保障基金安全的監(jiān)督檢查，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用門診醫(yī)療保障基金的行為。對違反有關法律法規(guī)的機構和個人，依法依規(guī)嚴肅處理。

（五）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構每半年針對發(fā)生較大門診醫(yī)療費用的門診慢特病患者開展專項監(jiān)測至少1次；針對享受門診慢特病待遇后，一年內未發(fā)生對應病種門診醫(yī)療費用的門診慢特病患者進行待遇清理，取消其門診慢特病待遇享受資格，進一步保障基金安全。

五、對機構或個人醫(yī)保門診就診違規(guī)行為嚴肅處理

各級醫(yī)保部門要對醫(yī)保領域發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《安徽省定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》、《安徽省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議》等從快從嚴實施處理，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短。

對違規(guī)問題涉嫌違反其他行政法規(guī)的，及時移交相關行政部門查處;對涉及公立醫(yī)療機構和公職人員的，及時將有關線索移交紀檢監(jiān)察部門；對定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)問題涉嫌犯罪的，及時移送公安機關查處；對醫(yī)保醫(yī)師涉及醫(yī)保、醫(yī)療領域違法違規(guī)問題，按照《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法》和《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則》處理，對涉嫌犯罪的，及時移送公安機關查處；對參保人員個人涉及騙取統(tǒng)籌基金的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》依法暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算資格，對涉嫌犯罪的，及時移送公安機關查處。

                                                          淮南市醫(yī)療保障局

                                                                  2024年6月12日